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医生主讲实录

首先要根据患者的真实情况如实写主诉，也就是说患者就医的最主要的症状、体征和持续的时间，比如结肠炎，典型就可以写反复腹泻。

现病史就要采用采集到患者具体的情况，有无诱因、出现的炎症，比如说腹泻、黏液脓血便、腹痛以及部位、性质及其持续的时间、缓解以及加重的因素、伴随的症状，可以和其它类似疾病鉴别，比如细菌性的痢疾、肠道肿瘤的鉴别。

患者的检查治疗情况以及治疗的效果，患病以来的一般情况，比如说饮食、体重、精神、睡眠等等，然后可以既往史、个人史，也应该提起平时的饮食习惯，家中没有类似的患者，有无痢疾等传染病流行病学。

体格检查重点是检查胃肠道，还应该做直肠指检并写明情况，因为部分溃疡性结肠炎的患者有直肠刺激的症状，结肠镜检查以及活检检查、大便常规检查、大便微生物检查等都应该有，这些是诊断结肠炎最主要的辅助检查项目，以后的诊断、诊疗就特别简单。