膀胱镜检查报告单示例图：

​一、首先为患者的姓名、性别、年龄、床号和住院号等等基本信息。

二、麻醉：医生会写上相应的麻醉方式及麻醉相关信息。

三、体位：一般膀胱镜检查都会采取膀胱截石位，如有特殊情况，医生会写明其他的体位。

四、尿道、膀胱颈部及三角区、膀胱：为医生使用膀胱镜观察这些部位时所见到的情况描述，如：有无充血、水肿，是否有结石或肿瘤存在，有无隆起、突出，有无肥厚等等。

五、临床印象：医生通过膀胱镜观察到的现象，做出的最终诊断。

六、检查医生、日期：为患者做膀胱镜检查的医生签字，及检查日期的填写。